Patientenrechte aus der Sicht des Arztes

 Dr. Gerhard Schwarzkopf-Steinhauser

Vortrag gehalten am 14. Sept. 2002 in Garmisch-Partenkirchen bei der „Notgemeinschaft Medizingeschädigter in Bayern –Patient im Mittelpunkt- e.V.“

Sehr geehrte Damen und Herren, sehr geehrter Herr Kraus,

als erstes möchte ich bei Ihnen für die Einladung bedanken. Der VDÄÄ hat vor einigen Jahren als 1. Ärzteverband  die Notgemeinschaften zu ihrer Jahreshauptversammlung eingeladen, weil es uns ein besonderes Anliegen ist, Patienten als Partner zu sehen und auf Patienten zugehen, die selber negative Erfahrungen im Medizinsystem gemacht haben. Dies ist auch der Grund, warum ich Ihrer Einladung gefolgt bin. In unserem Buch „Perspektive Gesundheit“, welches von unserem Verein zusammen mit dem Verein Demokratischer PharmazeutInnen 1998 herausgegeben wurde, haben wir im Abschnitt 2 Thesen zu Patientenrechte und Ethik, Gewährleistung und Weiterentwicklung der Versorgungsqualität  und zum Patientenschutz  ausführlich Stellung bezogen. Der VDÄÄ unterstützt ausdrücklich das von der 72. Gesundheitsministerkonferenz am 9./10. Juni 1999 verabschiedete Papier zu den „Patientenrechten in Deutschland heute“, auf das ich an verschiedenen Stellen meines Vortrages Bezug nehmen werde.  Die Bundesärztekammer, die bei der Entstehung des Papiers beteiligt war, hat sich ja kurze Zeit später davon distanziert und eine eigene Patientencharta verfasst, die wesentliche Teile weggelassen hat. Ein von mir bei DÄT 2000 in Köln gestellter Antrag, dass dieses gemeinsame Papier vorbehaltlos von Bundesärztekammer als Patientencharta übernommen wird, wurde ohne Diskussion mit großer Mehrheit abgelehnt. Die Ärztekammern, insbesondere der Präsident der Bundesärztekammer, Herr Prof. Hoppe, hat mehrfach wiederholt, dass die Rechte der Patienten in keinem Land besser verwirklicht sind als hier in Deutschland und dass ein eigens Patientenschutzgesetz überflüssig wäre. Leider hat sich die jetzige Bundesregierung dieser Argumentation angeschlossen und die Erwartungen der NGM und vieler Patientenvertreterorganisationen enttäuscht. Zur Zeit wird auf Initiative des Bundesministeriums der Justiz und des Bundesministeriums der Gesundheit unter der Leitung des Präsidenten des Bundesgerichtshofes a.D. Dr. h.c Karlmann Geiß unter Beteiligung  vieler Gruppen (BÄK,  Bundesarbeitsgemeinschaft Hilfe für Behinderte e.V., Bundesarbeitsgemeinschaft der PatientInnenstellen, Deutsche Krankenhausgesellschaft, Freie Wohlfahrtsverbände, Gesetzliche Krankenkassen, KBV, Gesundheitsministerkonferenz, Konferenz der JustizministerInnen, Landesverband der Epilepsie, Private Krankenversicherungen und Verbraucherzentrale Bundesverband e.V.) eine Patientencharta diskutiert. Die Notgemeinschaften, die bei der Erstellung des 1. Papiers vertreten waren, wurden jetzt nicht mehr beteiligt. Dies bringt möglicherweise zum Ausdruck, dass die es hier in Deutschland nach wie vor schwierig ist, wer als Patientenvertretung legitimiert ist.  

Bevor ich fortfahre möchte ich darauf hinweisen, dass nach meiner inzwischen 20 –jährigen Berufserfahrung ich erfahren habe, dass die große Mehrheit der Ärztinnen und Ärzte ihren Beruf zum Wohl der Patienten ausüben.

Aus der Sicht eines Arztes, möchte ich bei dem mir gestellten Thema auf folgende Punkte eingehen:

1.      Das Recht des Patienten auf sorgfältige Information.
2.      Recht aller Patienten auf qualifizierte Behandlung, was darunter zu verstehen ist.
3.      Problembereich von Komplikationen bei medizinischer Behandlung und Vermeidungsstrategien

Das Recht des Patienten auf sorgfältige Information. 

Das Recht der Patienten auf sorgfältige Information ist eine Selbstverständlichkeit, die leider nicht so in die Tat umgesetzt ist, wie man eigentlich erwarten müsste. Einen notwendigen medizinischen Sachverhalt in einer für den Patienten verständlichen Sprache zu schildern, kann leider ein Teil der ÄrztInnen nicht so, dass es den Patienten gerecht wird. Dies liegt nach meiner Erfahrung darin, dass während der Ausbildung zum Arztberuf keine Methoden erlernt werden, wie man Patientengespräche richtig führt und was dabei alles zu beachten ist. Es müssten in der Ausbildung aus meiner Sicht dringend für diese Patientengespräche Techniken erlernt werden , wie z.B. Lehrer eine  Ausbildung in Pädagogik erhalten.  

In dem Papier „Patientenrechte in Deutschland“ ist der Anspruch auf sorgfältige Information bzw. Aufklärung  hervorragend formuliert: 

Patienten haben ein Recht in einem persönlichen Gespräch von ihrem Arzt vor der Behandlung verständlich, sachkundig und angemessen  aufgeklärt zu werden. Dies umfasst, je nach Erkrankung:

·        die geeignete Vorbeugung,
·        die Diagnose,
·        Nutzen und Risiken diagnostischer Maßnahmen,
·        Nutzen und Risiken der Behandlung sowie der zur Anwendung kommenden Arzneimittel und Medizinprodukte,
·        Chancen der Behandlung im Vergleich zum Krankheitsverlauf ohne Behandlung,
·        die Behandlung der Erkrankung und ihre Alternativen, soweit sie mit unterschiedlichen Risiken verbunden sind,
·        Nutzen und Risiken der Behandlung sowie
·        eine eventuell erforderliche Nachbehandlung. 

Die hier formulierten Punkte erleben Patienten nach meiner Erfahrung in ihren Arztkontakten in sehr unterschiedlichen Ausprägung. Vor invasiven diagnostischen Maßnahmen, operativen Eingriffen, vor Narkosen und vor nebenwirkungsreichen Therapien wie z.B. Chemotherapien ist diese Form der Aufklärung mehr oder weniger gut verwirklicht. Aufklärungsbögen, die für viele Eingriffe verwendet werden, reichen für die Patienten ohne eine ausführliches Gespräch mit dem Arzt nicht aus, um die PatientInnen ausreichend zu informieren. Aufklärungsbögen können nur unterstützend helfen und dienen zur Dokumentation.  Häufig sind aber die Patienten mit der Form der Aufklärung überfordert auf Grund der momentanen Belastungssituation durch ihre Erkrankung. Es wird von Ärzten leider unterschätzt, dass ein aufgeklärter, wissender Patient wesentlich mehr Verständnis für seinen Krankheitsverlauf hat und  dadurch auch positiv beeinflussen kann. Es ist in diesem Bereich sicher noch viel verbesserungsbedürftig.  

Recht aller Patienten auf qualifizierte Behandlung, was darunter zu verstehen ist. 

Ich zitiere nochmals aus dem Papier „Patientenrechte in Deutschland“ Zitat „Die Behandlung –das meint Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge- durch qualifiziertes medizinisches Personal in angemessen ausgestatteten  und organisierten Praxen und Krankenhäusern ist der beste Patientenschutz“   Jeder Patient hat ein Recht auf eine sichere, sorgfältige und qualifizierte Behandlung.  Dies setzt voraus, dass die angewandten Methoden wissenschaftlich gesichert und/oder aufgrund praktischer ärztlicher Erfahrung in der Ärzteschaft akzeptiert ist. Sie sehen an der Formulierung schon deutlich, dass nach einem Ausweg gesucht wird, da viele in der Behandlung von Patienten angewandten Methoden nicht wissenschaftlich abgesichert, aber allgemein akzeptiert sind.  Nur ca. 40 % aller in der Medizin angewandten Methoden sind durch wissenschaftliche Studien abgesichert. Der Rest beruht auf Erfahrungsmedizin, muss aber deshalb nicht schlechter sein. Man spricht heute deshalb von evidence-based medicine. Wenn man die zur Zeit öffentlich geführte Diskussion über Behandlungsleitlinien bei der Einführung der Disease-Managementprogramme verfolgt, muss man feststellen, wie kontrovers bestimmte diagnostische und therapeutische Maßnahmen innerhalb der Ärzteschaft  diskutiert werden. In Deutschland hat die Diskussion um Leitlinien in der Medizin zwar vor einigen Jahren begonnen, aber hat noch längst nicht den Stellenwert, wie in anderen europäischen Ländern z.B. in Schweden, Niederlande, England usw. Von den Ärzten hier wird immer wieder ins Feld geführt, dass dadurch die ärztliche Behandlungsfreiheit eingeschränkt wird und dies zum Nachteil der Patienten wäre. Ich sehe dies vollkommen anders. Leitlinien geben eine Handlungskorridor vor, in dem sich die medizinischen Maßnahmen bewegen und wo die für die einzelnen Patienten zusätzlich notwendigen Maßnahmen trotzdem möglich, ja sogar notwendig sind. Die Erfahrung in den Ländern, wo Leitlinien etabliert und akzeptiert sind, zeigt, dass dadurch eine Verbesserung in der Behandlung für die Patienten erreicht werden kann. So ist z.B. bei der Behandlung der Zuckerkrankheit die Häufigkeit von Komplikationen wie Amputationen, Blindheit, Nierenversagen usw. seltener und zu dem ist die Betreuung dieser Patienten auch noch kostengünstiger. In den Kliniken werden zunehmend für verschiedenste Krankheitsbilder sog. Clinical Pathways  erarbeitet, die sich an den Leitlinien  der medizinischen Fachgesellschaften orientieren. Ich wage sogar die These, dass die Umsetzung von Leitlinien zu einer Qualitätsverbesserung beitragen wird und Behandlungsfehler seltener vorkommen werden. Sie oder Ihre Angehörige haben ja damit leidvolle Erfahrungen gemacht. In der Klinik, in der ich beschäftigt bin, wird gerade eine Zertifizierung nach KTQ begonnen. Neben dem weiteren Ausbau des Qualitätsmanagmentsystems ist dabei die Einführung von Clinical Pathways für häufige Krankheitsbilder zwingend vorgeschrieben. Außerdem unterstütze ausdrücklich das im Gesundheitsreformgesetz beschlossene Vorhaben, dass in den nächsten Jahren pro Jahr für 10 Krankheitsbilder Leitlinien erarbeitet werden sollen.  

Komplikationen bei medizinischer Behandlung, Dokumentation und Vermeidungsstrategien

Ich zitiere aus dem Buch von Martin L. Hansis und Dorethee E. Hansis „Der ärztliche Behandlungsfehler. Verbessern statt streiten“: Zitat aus dem Vorwort: „Wer arbeitet macht Fehler, und wer Fehler macht, wird mit diesen konfrontiert und muss dafür gerade stehen- dies gilt auch für ärztliche Behandlungsfehler. So trivial diese Feststellungen sind, so schwer ist der Umgang mit ihnen im Alltag.“ Es besteht in Deutschland keine Tradition und keine Kultur im medizinischen Bereich, mit Behandlungsfehlern umzugehen.

In einer am 4. September 2002 von der TKK vorgestellten Studie zu Behandlungsfehlern geht hervor, dass jeder 5. Bundesbürger glaubt, schon einmal einen Behandlungsfehler erlitten zu haben. Die Daten wurden in einer bevölkerungsrepräsentativen Studie des Forsa-Institutes erhoben. Die Hälfte der Befragten gab jedoch an, diese Vermutung niemand gemeldet zu haben. Die Gründe: Die Folgen seien nicht so schlimm gewesen (21%), als Patient habe man ohnehin keine Chance (13%), 12 % gaben jedoch an, überhaupt nicht zu wissen, an wen man sich wenden kann. Die TKK gibt folgende Meldungen an (1990: 62, 1998: 905, 1999: 1151, 2002: 1341, 2001: 2166 Meldungen). Für uns Ärzte sollte dies ein Alarmzeichen sein. Ursachenforschung ist gefragt. An was diese Steigerungsrate liegt, muss dringend untersucht werden. Neben dem Leid der betroffenen Patienten muss davon ausgegangen werden, dass dadurch dem Gesundheitswesen erhebliche Kosten entstehen. Die Schwierigkeit, bei der Wahrnehmung von Behandlungsfehlern liegt darin, dass nur schwer zu unterscheiden ist, welche Ursachen für das unbefriedigende Ergebnis maßgebend waren (Hansis):

·        Krankheitsimmanente Faktoren: Der bösartige Tumor kann metastasieren, die Durchblutungsstörung am Fuß beim zuckerkranken Patienten kann bis zur Amputation fortschreiten oder die Kopfverletzung kann derart gravierend sein, dass sie mit dem Leben schlechterdings nicht vereinbar ist.

·        Behandlungsimmanente Nebenwirkungen und Komplikationen: Jedes Diagnose- und Therapieverfahren hat – sofern es wirksam ist- auch Nebenwirkungen, so z.B. die Verminderung der Zahl der weißen Blutkörperchen im Rahmen der Zytostatikabehandlung, allergische Nebenwirkungen bei Kontrastmittelanwendungen oder gelegentliche Wundinfektionen nach operativen Eingriffen.

·        Ärztliche Behandlungsfehler:  Eine nicht ausreichende ärztliche Sorgfaltspflicht kann z.B. zur Gallengangsverletzung bei der Gallenblasenentfernung, zum Übersehen eines wichtigen Frühsymptoms des Herzinfarktes oder zur Verordnung zweier sich nicht vertragender Medikamente führen

Aus meiner Sicht sind dringend folgende Schritte erforderlich, um mehr Licht ins Dunkel der Behandlungsfehlerproblematik zu bringen. 

·        Wir benötigen dringend eine lokale Komplikationstatistik für alle häufigen Erkrankungen. Ein Schritt in dieser Richtung beinhaltet das IfSG, wo im §23 alle Kliniken verpflichtet werden, für häufige Operationen Wundinfektionsraten, für  beatmete Patienten Pneumonien, Patienten mit ZVKs Blutvergiftungen und Patienten mit Blasenkathetern  Harnwegsinfektionen auf Intensivstationen nach standardisierten Methoden zu erfassen. Beim Nationalen Referenzzentrum für Surveillance und im RKI wird zur Zeit eine Referenzdatenbank über diese Infektionsraten aufgebaut. In unserer Klinik war ich für die
Einführung dieses Erfassungssystems verantwortlich und weiß, wie kompliziert das ist. Die erhobenen Daten können dann analysiert werden, ob Fehler für die entstandenen Infektionen  verantwortlich waren und ob die Häufigkeit über dem üblichen Maß lag.

·        Wir benötigen ein nationales Behandlungsfehlerkataster mit einer anonymen Meldepflicht. Dies könnte z.B. beim Medizinischen Dienst der KK oder bei den Gutachterkommissionen angesiedelt werden. Die erhobenen Daten müssten dann wissenschaftlich ausgeweitet werden.

·        Ein s.g. Risk management, wie dies aus der fertigenden Industrie oder der Raumfahrt, Luftfahrt usw. bekannt ist, sollte in den Kliniken etabliert werden. Die einfachste Form im klinischen Alltag besteht in den Klinik-Besprechungen oder den Oberarzt- und Chefarztvisiten. 

·        Wir benötigen ein Mitteilungsrecht bei Verdacht auf Behandlungsfehler. Die im Gesundheitswesen Tätigen haben oft nicht den Mut einen Behandlungsfehlerverdacht den zuständigen Stellen zu melden. Alle Medizinskandale der Vergangenheit zeigen, dass viele im Umfeld Tätigen die Probleme längst erkannt hatten.  Ein früheres Durchbrechen des Schweigekartells hätte vielen Patienten Gesundheit und Leben retten können. Es sollte daher ein gesetzlich und in den Berufsordnungen verankertes Recht geben, bei begründetem Verdacht auf Verstöße gegen die Bestimmungen der Sorgfaltspflicht bzw. der Heilberufs- und Ärztegesetze diese anzuzeigen, wenn vor Ort keine Abhilfe geschaffen werden kann. 

Ich möchte nun zum Abschluss meiner Ausführungen kommen. Es war sicher nicht möglich, die gesamte Problematik in der kürze der Zeit umfassend zu beleuchten. Ich möchte Ihnen den Abschlusskommentar aus dem Buch von Prof. Hansis und seiner Frau vorlesen, in dem in meinen Augen sehr gut zusammengefasst ist, mit was wir Ärzte uns auseinandersetzen müssen.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.